новини

Тривалий розлад горя – це стресовий синдром після смерті близької людини, при якому людина відчуває постійне, інтенсивне горе довше, ніж очікується через соціальні, культурні чи релігійні практики. Приблизно у 3–10 відсотків людей розвивається тривалий розлад горя після природної смерті близької людини, але частота виникнення вища, коли помирає дитина або партнер, або коли близька людина помирає несподівано. Депресію, тривогу та посттравматичний стресовий розлад слід досліджувати під час клінічного обстеження. Психотерапія горя, що базується на доказах, є основним методом лікування. Мета полягає в тому, щоб допомогти пацієнтам прийняти те, що їхні близькі пішли назавжди, вести змістовне та повноцінне життя без померлого та поступово позбутися спогадів про померлого.

Випадок
55-річна вдова жінка звернулася до лікаря через 18 місяців після раптової смерті чоловіка від серцевого нападу. За час, що минув з моменту його смерті, її горе анітрохи не вщухло. Вона не могла перестати думати про чоловіка і не могла повірити, що його немає. Навіть коли вона нещодавно святкувала випускний коледжу своєї доньки, її самотність і туга за чоловіком не зникли. Вона перестала спілкуватися з іншими парами, бо їй було дуже сумно згадувати, що чоловіка більше немає поруч. Вона щоночі плакала, поки не заснула, знову і знову думаючи про те, як вона мала б передбачити його смерть і як вона хотіла б померти. У неї в анамнезі був діабет і два напади тяжкої депресії. Подальше обстеження виявило незначне підвищення рівня цукру в крові та збільшення ваги на 4,5 кг (10 фунтів). Як слід оцінювати та лікувати горе пацієнтки?

Клінічна проблема
Клініцисти, які лікують пацієнтів, що переживають горе, мають можливість допомогти, але часто не користуються нею. Деякі з цих пацієнтів страждають від тривалого розладу горя. Їхнє горе є всепроникним та інтенсивним, і триває довше, ніж більшість людей, які втратили близьких, зазвичай починають повертатися до життя, і горе вщухає. Люди з тривалим розладом горя можуть відчувати сильний емоційний біль, пов'язаний зі смертю близької людини, і мати труднощі з уявленням про будь-який майбутній сенс після того, як людина піде. Вони можуть відчувати труднощі у повсякденному житті та можуть мати суїцидальні думки або поведінку. Деякі люди вважають, що смерть близької їм людини означає кінець їхнього власного життя, і вони мало що можуть з цим зробити. Вони можуть бути суворими до себе та думати, що повинні приховувати свій смуток. Друзі та родина також переживають горе, тому що пацієнт думав лише про померлого та мало цікавиться поточними стосунками та діяльністю, і вони можуть сказати пацієнту «забути про це» та рухатися далі.
Тривалий розлад горя – це новий категоріальний діагноз, інформація про його симптоми та лікування ще не є широко відомою. Клініцисти можуть бути не навчені розпізнавати тривалий розлад горя та не знати, як забезпечити ефективне лікування або підтримку на основі доказів. Пандемія COVID-19 та зростаюча кількість літератури про діагностику тривалого розладу горя посилили увагу до того, як клініцисти повинні розпізнавати та реагувати на горе та інші емоційні проблеми, пов'язані зі смертю близької людини.
У 11-му перегляді Міжнародної статистичної класифікації хвороб та пов'язаних з ними проблем зі здоров'ям (МКХ-11) у 2019 році Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) та Американська психіатрична асоціація (American Psychiatric Association)
У 2022 році у п'ятому виданні Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів (DSM-5) окремо були додані формальні діагностичні критерії для тривалого розладу горя. Раніше використовувані терміни включали складне горе, постійне складне горе та травматичне, патологічне або невирішене горе. Симптоми тривалого розладу горя включають інтенсивну ностальгію, тугу за померлим або переслідування його, що супроводжується іншими постійними, інтенсивними та всепроникними проявами горя.
Симптоми тривалого розладу горя повинні тривати протягом певного періоду часу (≥6 місяців згідно з критеріями МКХ-11 та ≥12 місяців згідно з критеріями DSM-5), спричиняти клінічно значущий дистрес або порушення функцій та перевищувати очікування культурної, релігійної чи соціальної групи пацієнта щодо горя. МКХ-11 наводить приклади основних симптомів емоційного дистресу, таких як смуток, почуття провини, гнів, нездатність відчувати позитивні емоції, емоційне оніміння, заперечення або труднощі з прийняттям смерті близької людини, відчуття втрати частини себе та зниження участі в соціальній чи іншій діяльності. Діагностичні критерії DSM-5 для тривалого розладу горя вимагають наявності щонайменше трьох з наступних восьми симптомів: інтенсивний емоційний біль, оніміння, сильна самотність, втрата самосвідомості (руйнування ідентичності), зневіра, уникнення речей, що нагадують про близьких, які пішли назавжди, труднощі з відновленням діяльності та стосунків, а також відчуття безглуздості життя.
Дослідження показують, що в середньому від 3% до 10% людей, у яких родич помер від природних причин, страждають від тривалого розладу горя, і цей показник у кілька разів вищий у людей, у яких родич помер внаслідок самогубства, вбивства, нещасних випадків, стихійних лих або інших раптових непередбачених причин. У дослідженні даних клінік внутрішньої медицини та психічного здоров'я зареєстрований показник більш ніж удвічі перевищив показник, зазначений у вищезгаданому опитуванні. У таблиці 1 наведено фактори ризику тривалого розладу горя та можливі ознаки цього розладу.

Втрата когось, з ким людина глибоко прив'язана назавжди, може бути надзвичайно стресовою та спричинити низку руйнівних психологічних та соціальних змін, до яких скорботна людина повинна адаптуватися. Горе – поширена реакція на смерть близької людини, але не існує універсального способу пережити горе чи прийняти реальність смерті. З часом більшість людей, які переживають втрату, знаходять спосіб прийняти цю нову реальність і рухатися далі зі своїм життям. Звикаючи до змін у житті, люди часто вагаються між протистоянням емоційному болю та тимчасовим забуттям про нього. З часом інтенсивність горя зменшується, але воно все ще періодично посилюється, а іноді стає інтенсивним, особливо на річниці та інші події, що нагадують людям про померлого.
Однак для людей із тривалим розладом горя процес адаптації може бути зірваний, і горе залишається інтенсивним та всепроникним. Надмірне уникнення речей, які нагадують їм, що їхні близькі пішли назавжди, та постійно перевертання, щоб уявити інший сценарій, є поширеними перешкодами, як і самозвинувачення та гнів, труднощі з регулюванням емоцій та постійний стрес. Тривалий розлад горя пов'язаний зі збільшенням кількості фізичних та психічних захворювань. Тривалий розлад горя може поставити життя людини на паузу, ускладнити формування або підтримку змістовних стосунків, вплинути на соціальне та професійне функціонування, викликати почуття безнадії, а також суїцидальні думки та поведінку.

Стратегія та докази

Інформація про нещодавню смерть родича та її вплив має бути частиною збору клінічного анамнезу. Пошук медичних записів про смерть близької людини та запитання про стан пацієнта після смерті можуть розпочати розмову про горе та його частоту, тривалість, інтенсивність, поширеність та вплив на здатність пацієнта функціонувати. Клінічне обстеження повинно включати огляд фізичних та емоційних симптомів пацієнта після смерті близької людини, поточні та минулі психіатричні та медичні стани, вживання алкоголю та психоактивних речовин, суїцидальні думки та поведінку, поточну соціальну підтримку та функціонування, історію лікування та обстеження психічного стану. Тривалий розлад горя слід розглядати як такий, що існує, якщо через шість місяців після смерті близької людини горе людини все ще серйозно впливає на її повсякденне життя.
Існують прості, добре валідовані інструменти, що оцінюються пацієнтами, для короткого скринінгу на тривалий розлад горя. Найпростішим є п'ятипунктний Короткий опитувальник горя (Короткий опитувальник горя; діапазон від 0 до 10, причому вищий загальний бал вказує на необхідність подальшої оцінки тривалого розладу горя) Бал вище 4 (див. додатковий додаток, доступний з повним текстом цієї статті на NEJM.org). Крім того, якщо є 13 пунктів Тривалого горя -13-R (Тривале
Grief-13-R; Оцінка ≥30 вказує на симптоми тривалого розладу горя, як визначено в DSM-5. Однак для підтвердження захворювання все ще необхідні клінічні інтерв'ю. Якщо 19-пунктний Опитувальник складного горя (Опитувальник складного горя; Діапазон від 0 до 76, причому вищий бал вказує на більш важкі тривалі симптоми горя), бали вище 25, ймовірно, є причиною проблеми, і інструмент доведено здатний відстежувати зміни з часом. Шкала клінічного глобального враження, яка оцінюється клініцистами та зосереджена на симптомах, пов'язаних з горем, є простим та ефективним способом оцінки тяжкості горя з часом.
Для остаточної постановки діагнозу тривалого розладу горя, включаючи диференціальну діагностику та план лікування, рекомендується провести клінічні інтерв'ю з пацієнтами (див. Таблицю 2 для клінічних рекомендацій щодо історії смерті родичів та друзів, а також клінічних інтерв'ю щодо симптомів тривалого розладу горя). Диференціальна діагностика тривалого розладу горя включає нормальне стійке горе, а також інші діагностовані психічні розлади. Тривалий розлад горя може бути пов'язаний з іншими розладами, особливо з великою депресією, посттравматичним стресовим розладом (ПТСР) та тривожними розладами; супутні захворювання також можуть передувати початку тривалого розладу горя, і вони можуть підвищувати схильність до тривалого розладу горя. Анкети пацієнтів можуть виявити супутні захворювання, включаючи суїцидальні тенденції. Одним із рекомендованих та широко використовуваних показників суїцидальних думок та поведінки є Колумбійська шкала оцінки тяжкості самогубств (яка містить такі питання, як «Ви коли-небудь хотіли померти, або щоб ви заснули і ніколи не прокинулися?») та «У вас справді були суїцидальні думки?»).

У повідомленнях ЗМІ та серед деяких медичних працівників існує плутанина щодо різниці між тривалим розладом горя та нормальним стійким горем. Ця плутанина зрозуміла, оскільки горе та ностальгія за близькою людиною після її смерті можуть тривати тривалий час, і будь-який із симптомів тривалого розладу горя, перелічених у МКХ-11 або DSM-5, може зберігатися. Посилене горе часто виникає на річниці, сімейні свята або нагадування про смерть близької людини. Коли пацієнта запитують про померлого, у нього можуть виникнути емоції, зокрема сльози.
Клініцисти повинні зазначити, що не всяке постійне горе свідчить про діагноз тривалого розладу горя. При тривалому розладі горя думки та емоції щодо померлого та емоційний стрес, пов'язаний з горем, можуть займати мозок, зберігатися, бути настільки інтенсивними та всепроникними, що заважають здатності людини брати участь у змістовних стосунках та діяльності, навіть з людьми, яких вона знає та любить.

Основна мета лікування тривалого розладу горя — допомогти пацієнтам навчитися приймати той факт, що їхні близькі пішли назавжди, щоб вони могли жити змістовним і повноцінним життям без померлої людини, і дозволити спогадам і думкам про померлу людину вщухнути. Дані кількох рандомізованих контрольованих досліджень, що порівнюють групи активного втручання та контрольні групи зі списку очікування (тобто пацієнти, випадковим чином призначені для отримання активного втручання або розміщення в списку очікування), підтверджують ефективність короткострокових, цілеспрямованих психотерапевтичних втручань і настійно рекомендують лікування пацієнтам. Метааналіз 22 досліджень з 2952 учасниками показав, що когнітивно-поведінкова терапія, орієнтована на сітці, мала помірний або великий вплив на зменшення симптомів горя (стандартизовані розміри ефекту, виміряні за допомогою G-коефіцієнта Хеджеса, становили 0,65 наприкінці втручання та 0,9 під час подальшого спостереження).
Лікування тривалого розладу горя зосереджено на допомозі пацієнтам прийняти смерть близької людини та відновити здатність вести змістовне життя. Терапія тривалого розладу горя – це комплексний підхід, який наголошує на активному усвідомленому слуханні та включає мотиваційні інтерв'ю, інтерактивну психоосвіту та серію експериментальних заходів у запланованій послідовності протягом 16 сеансів, один раз на тиждень. Ця терапія є першим методом лікування, розробленим для тривалого розладу горя, і наразі має найсильнішу доказову базу. Кілька когнітивно-поведінкових терапій, які використовують подібний підхід і зосереджені на горі, також продемонстрували ефективність.
Втручання при тривалому розладі горя зосереджені на допомозі пацієнтам змиритися зі смертю близької людини та подолати перешкоди, з якими вони стикаються. Більшість втручань також передбачають допомогу пацієнтам у відновленні здатності вести щасливе життя (наприклад, виявлення сильних інтересів або основних цінностей та підтримка їхньої участі у відповідних заходах). У таблиці 3 перераховано зміст та цілі цих методів лікування.

Три рандомізовані контрольовані дослідження, що оцінювали продовження терапії розладу горя порівняно з ефективним лікуванням депресії, показали, що продовження терапії розладу горя було значно кращим. Результати пілотного дослідження показали, що продовження терапії розладу горя було кращим за міжособистісну терапію депресії, і перше наступне рандомізоване дослідження підтвердило цей висновок, показавши клінічну відповідь на продовження терапії розладу горя у 51%. Клінічна відповідь на міжособистісну терапію становила 28% (P=0,02) (клінічна відповідь визначалася як «значне покращення» або «дуже значне покращення» за шкалою клінічного композитного враження). Друге дослідження підтвердило ці результати у людей похилого віку (середній вік 66 років), у яких 71% пацієнтів, які отримували тривалу терапію розладу горя, та 32% пацієнтів, які отримували міжособистісну терапію, досягли клінічної відповіді (P<0,001).
У третьому дослідженні, проведеному в чотирьох дослідницьких центрах, порівнювали антидепресант циталопрам з плацебо в поєднанні з терапією тривалого розладу горя або клінічною терапією, орієнтованою на горе; результати показали, що рівень відповіді на терапію тривалого розладу горя в поєднанні з плацебо (83%) був вищим, ніж у клінічної терапії, орієнтованої на горе, в поєднанні з циталопрамом (69%) (P=0,05) та плацебо (54%) (P<0,01). Крім того, не було різниці в ефективності між циталопрамом і плацебо при застосуванні в поєднанні з клінічною терапією, орієнтованою на горе, або з терапією тривалого розладу горя. Однак циталопрам у поєднанні з терапією тривалого розладу горя значно зменшив супутні депресивні симптоми, тоді як циталопрам у поєднанні з клінічною терапією, орієнтованою на горе, цього не сталося.
Терапія тривалого розладу горя поєднує стратегію терапії тривалої експозиції, що використовується для ПТСР (яка заохочує пацієнта пережити смерть близької людини та зменшити уникнення), у модель, яка розглядає тривале горе як стресовий розлад після смерті. Втручання також включають зміцнення стосунків, роботу в рамках особистих цінностей та цілей, а також посилення відчуття зв'язку з померлим. Деякі дані свідчать про те, що когнітивно-поведінкова терапія ПТСР може бути менш ефективною, якщо вона не зосереджена на горі, і що стратегії експозиції, подібні до ПТСР, можуть працювати через різні механізми у пролонгованому розладі горя. Існує кілька терапій, орієнтованих на смуток, які використовують подібну когнітивно-поведінкову терапію та є ефективними як для окремих осіб та груп, так і для тривалого розладу горя у дітей.
Для клініцистів, які не можуть забезпечити медичну допомогу на основі доказів, ми рекомендуємо направляти пацієнтів, коли це можливо, та спостерігати за пацієнтами щотижня або раз на два тижні, за потреби, використовуючи прості підтримуючі заходи, зосереджені на переживанні горя (Таблиця 4). Телемедицина та онлайн-терапія, спрямована на пацієнта, також можуть бути ефективними способами покращення доступу до медичної допомоги, але в дослідженнях підходів до самостійної терапії необхідна асинхронна підтримка з боку терапевтів, що може бути необхідним для оптимізації результатів лікування. Для пацієнтів, які не реагують на психотерапію на основі доказів при тривалому розладі горя, слід провести повторну оцінку, щоб визначити фізичне або психічне захворювання, яке може спричиняти симптоми, особливо ті, які можна успішно лікувати за допомогою цілеспрямованих втручань, такі як посттравматичний стресовий розлад, депресія, тривога, розлади сну та розлади, пов'язані зі вживанням психоактивних речовин.

Пацієнтам з легкими симптомами або тим, хто не відповідає порогу, і які наразі не мають доступу до лікування тривалого розладу горя, заснованого на доказах, клініцисти можуть допомогти з підтримуючим управлінням горем. У таблиці 4 наведено прості способи використання цих методів лікування.
Вислуховування та нормалізація горя є основними принципами. Психоосвіта, яка пояснює тривалий розлад горя, його зв'язок із загальним горем та те, що може допомогти, часто дає пацієнтам душевний спокій і може допомогти їм почуватися менш самотніми та мати більше надії на те, що допомога доступна. Залучення членів сім'ї або близьких друзів до психологічної освіти щодо тривалого розладу горя може покращити їхню здатність надавати підтримку та співпереживати страждальцю.
Чітко пояснюючи пацієнтам, що наша мета — просувати природний процес, допомагати їм навчитися жити без померлого та вирішувати проблеми, які заважають цьому процесу, ми можемо допомогти пацієнтам брати участь у лікуванні. Лікарі можуть заохочувати пацієнтів та їхні родини сприймати горе як природну реакцію на смерть близької людини та не натякати, що горе закінчилося. Важливо, щоб пацієнти не боялися, що їх попросять відмовитися від лікування, забувши, залишивши близьких людей або переїхавши до них. Лікарі можуть допомогти пацієнтам усвідомити, що спроба звикнути до того факту, що близька людина померла, може зменшити їхнє горе та створити більш задовільне відчуття постійного зв’язку з померлим.

Область невизначеності
Наразі немає адекватних нейробіологічних досліджень, які б пояснювали патогенез тривалого розладу горя, немає препаратів чи інших нейрофізіологічних методів терапії, ефективність яких при симптомах тривалого розладу горя була б доведена в проспективних клінічних випробуваннях, а також немає повністю протестованих препаратів. У літературі було знайдено лише одне проспективне рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження препарату, і, як згадувалося раніше, це дослідження не довело, що циталопрам ефективний у пролонгуванні симптомів розладу горя, але в поєднанні з терапією пролонгованого розладу горя він мав більший вплив на комбіновані депресивні симптоми. Очевидно, що потрібні додаткові дослідження.
Для визначення ефективності цифрової терапії необхідно проводити дослідження з відповідними контрольними групами та достатньою статистичною потужністю. Крім того, рівень діагностики тривалого розладу горя залишається невизначеним через відсутність єдиних епідеміологічних досліджень та велику варіацію в рівнях діагностики через різні обставини смерті.