10 квітня 2023 року президент США Джо Байден підписав законопроект, який офіційно припинив «надзвичайний стан у країні» через COVID-19 у Сполучених Штатах. Через місяць COVID-19 більше не вважається «надзвичайною ситуацією у сфері охорони здоров’я, що має міжнародне значення». У вересні 2022 року Байден заявив, що «пандемія COVID-19 закінчилася», і того місяця у Сполучених Штатах було зареєстровано понад 10 000 смертей, пов’язаних із COVID-19. Звичайно, Сполучені Штати не самотні у таких заявах. Деякі європейські країни оголосили про припинення надзвичайного стану, пов’язаного з пандемією COVID-19, у 2022 році зняли обмеження та почали боротися з COVID-19, як із грипом. Які уроки ми можемо винести з таких заяв в історії?
Три століття тому король Франції Людовик XV видав указ про закінчення епідемії чуми, що лютувала на півдні Франції (див. фото). Протягом століть чума вбивала вражаючу кількість людей у всьому світі. З 1720 по 1722 рік померло понад половина населення Марселя. Головною метою указу було дозволити торговцям відновити свою підприємницьку діяльність, і уряд запрошував людей розпалювати багаття перед своїми будинками, щоб «публічно відсвяткувати» кінець чуми. Указ був сповнений церемоній та символіки і встановив стандарт для наступних декларацій та святкувань закінчення спалаху. Він також проливає яскраве світло на економічне обґрунтування таких оголошень.
Прокламація про запалювання багаття в Парижі на честь закінчення чуми в Провансі, 1723 рік.
Але чи справді цей указ поклав край чумі? Звісно, ні. Наприкінці 19 століття пандемії чуми все ще траплялися, під час яких Александр Єрсен у 1894 році відкрив збудника чуми Yersinia pestis у Гонконзі. Хоча деякі вчені вважають, що чума зникла в 1940-х роках, вона далеко не є історичною реліквією. Вона вражала людей в ендемічній зоонозній формі в сільській місцевості західних Сполучених Штатів і частіше зустрічається в Африці та Азії.
Тож ми не можемо не запитати: чи закінчиться колись пандемія? Якщо так, то коли? Всесвітня організація охорони здоров'я вважає спалах завершеним, якщо протягом тривалості, вдвічі більшої за максимальний інкубаційний період вірусу, не зареєстровано жодних підтверджених або підозрюваних випадків. Використовуючи це визначення, Уганда оголосила про кінець останнього спалаху Еболи в країні 11 січня 2023 року. Однак, оскільки пандемія (термін, похідний від грецьких слів pan [«весь»] та demos [«люди»]) – це епідеміологічна та соціально-політична подія, що відбувається у глобальному масштабі, кінець пандемії, як і її початок, залежить не лише від епідеміологічних критеріїв, але й від соціальних, політичних, економічних та етичних факторів. З огляду на труднощі, з якими стикаються під час ліквідації пандемічного вірусу (включаючи структурну нерівність у сфері охорони здоров'я, глобальну напруженість, яка впливає на міжнародну співпрацю, мобільність населення, стійкість до противірусних препаратів та екологічну шкоду, яка може змінити поведінку дикої природи), суспільства часто обирають стратегію з нижчими соціальними, політичними та економічними витратами. Стратегія передбачає ставлення до деяких смертей як до неминучих для певних груп людей з поганими соціально-економічними умовами або супутніми проблемами зі здоров'ям.
Таким чином, пандемія закінчується, коли суспільство прагматично підходить до соціально-політичних та економічних витрат на заходи охорони здоров'я – коротше кажучи, коли суспільство нормалізує пов'язані з ними показники смертності та захворюваності. Ці процеси також сприяють тому, що відомо як «ендемізм» захворювання («ендемічний» походить від грецького en [«всередині»] та demos), процесу, який передбачає толерування певної кількості інфекцій. Ендемічні захворювання зазвичай викликають епізодичні спалахи захворювань у громаді, але не призводять до перенасичення відділень невідкладної допомоги.
Грип є прикладом. Пандемія грипу H1N1 1918 року, яку часто називають «іспанським грипом», забрала життя від 50 до 100 мільйонів людей у всьому світі, включаючи приблизно 675 000 у Сполучених Штатах. Але штам грипу H1N1 не зник, а продовжував циркулювати у легших варіантах. Центри контролю та профілактики захворювань (CDC) оцінюють, що в середньому 35 000 людей у Сполучених Штатах помирали від грипу щороку протягом останнього десятиліття. Суспільство не лише «ендемізувало» цю хворобу (тепер вона є сезонною хворобою), але й нормалізувало її щорічні показники смертності та захворюваності. Суспільство також рутинизує її, а це означає, що кількість смертей, яку суспільство може терпіти або на яку може реагувати, стала консенсусом і вбудована в соціальну, культурну та медичну поведінку, а також в очікування, витрати та інституційну інфраструктуру.
Іншим прикладом є туберкульоз. Хоча однією з цілей охорони здоров'я в Цілях сталого розвитку ООН є «ліквідація туберкульозу» до 2030 року, ще належить з'ясувати, як цього буде досягнуто, якщо збережуться абсолютна бідність та серйозна нерівність. Туберкульоз є ендемічним «мовчазним вбивцею» в багатьох країнах з низьким та середнім рівнем доходу, що зумовлено браком основних ліків, недостатніми медичними ресурсами, недоїданням та переповненими житловими умовами. Під час пандемії COVID-19 рівень смертності від туберкульозу зріс вперше за понад десять років.
Холера також стала ендемічним захворюванням. У 1851 році вплив холери на здоров'я та порушення нею міжнародної торгівлі спонукали представників імперських держав скликати першу Міжнародну санітарну конференцію в Парижі, щоб обговорити шляхи боротьби з цією хворобою. Вони розробили перші глобальні правила охорони здоров'я. Але хоча збудник холери був ідентифікований, і були доступні відносно прості методи лікування (включаючи регідратацію та антибіотики), загроза здоров'ю від холери ніколи по-справжньому не припинялася. Щороку у світі реєструється від 1,3 до 4 мільйонів випадків захворювання на холеру та від 21 000 до 143 000 пов'язаних з цим смертей. У 2017 році Глобальна цільова група з боротьби з холерою розробила план дій щодо ліквідації холери до 2030 року. Однак в останні роки спалахи холери різко зросли в районах, схильних до конфліктів, або бідних районах по всьому світу.
ВІЛ/СНІД, мабуть, є найяскравішим прикладом нещодавньої епідемії. У 2013 році на Спеціальному саміті Африканського Союзу, що відбувся в Абуджі, Нігерія, держави-члени зобов'язалися вжити заходів для ліквідації ВІЛ та СНІДу, малярії та туберкульозу до 2030 року. У 2019 році Міністерство охорони здоров'я та соціальних служб США аналогічно оголосило про ініціативу щодо ліквідації епідемії ВІЛ у Сполучених Штатах до 2030 року. Щороку у Сполучених Штатах реєструється близько 35 000 нових випадків ВІЛ-інфекції, що значною мірою зумовлено структурною нерівністю в діагностиці, лікуванні та профілактиці, тоді як у 2022 році у світі фіксуватиметься 630 000 смертей, пов'язаних з ВІЛ.
Хоча ВІЛ/СНІД залишається глобальною проблемою громадського здоров'я, його більше не вважають кризою громадського здоров'я. Натомість, ендемічний та рутинний характер ВІЛ/СНІДу та успіх антиретровірусної терапії перетворили його на хронічне захворювання, контроль над яким має конкурувати за обмежені ресурси з іншими глобальними проблемами охорони здоров'я. Відчуття кризи, пріоритету та терміновості, пов'язане з першим відкриттям ВІЛ у 1983 році, зменшилося. Цей соціальний та політичний процес нормалізував смерть тисяч людей щороку.
Оголошення про закінчення пандемії таким чином знаменує момент, коли цінність життя людини стає актуарною змінною – іншими словами, уряди вирішують, що соціальні, економічні та політичні витрати на порятунок життя переважають вигоди. Варто зазначити, що ендемічні захворювання можуть супроводжуватися економічними можливостями. Існують довгострокові ринкові міркування та потенційні економічні вигоди від профілактики, лікування та контролю захворювань, які колись були глобальними пандеміями. Наприклад, світовий ринок препаратів для лікування ВІЛ у 2021 році коштував близько 30 мільярдів доларів, а до 2028 року очікується, що він перевищить 45 мільярдів доларів. У випадку пандемії COVID-19 «довгий COVID», який зараз розглядається як економічний тягар, може стати наступною точкою економічного зростання для фармацевтичної промисловості.
Ці історичні прецеденти чітко показують, що кінець пандемії визначає не епідеміологічна заява чи політична заява, а нормалізація смертності та захворюваності через рутинізацію та ендемізм хвороби, що у випадку пандемії COVID-19 відоме як «життя з вірусом». Пандемію також поклало на рішучість уряду щодо того, що пов’язана з нею криза громадського здоров’я більше не становить загрози економічній продуктивності суспільства чи світовій економіці. Тому припинення надзвичайної ситуації, спричиненої COVID-19, є складним процесом визначення потужних політичних, економічних, етичних та культурних сил і не є ні результатом точної оцінки епідеміологічних реалій, ні просто символічним жестом.
Час публікації: 21 жовтня 2023 р.