новини

Колись лікарі вважали, що робота є основою особистої ідентичності та життєвих цілей, а медична практика – благородною професією з сильним почуттям місії. Однак, поглиблення прибуткової діяльності лікарні та ситуація, коли студенти китайської медицини ризикують своїм життям, але мало заробляють під час епідемії COVID-19, змусили деяких молодих лікарів вважати, що медична етика занепадає. Вони вважають, що почуття місії – це зброя для перемоги над лікарями, що перебувають у лікарні, спосіб змусити їх погодитися на суворі умови праці.

Остін Вітт нещодавно завершив ординатуру за спеціальністю «терапевт» в Університеті Дьюка. Він був свідком того, як його родичі страждали від професійних захворювань, таких як мезотеліома, на роботі у вугільних шахтах, і вони боялися шукати кращих умов праці через страх помсти за протести проти умов праці. Вітт бачив, як велика компанія співає, і я з'являється, але мало звертав уваги на збіднілі громади, що стояли за цим. Будучи першим поколінням у своїй родині, яке навчалося в університеті, він обрав кар'єрний шлях, відмінний від кар'єрного шляху своїх предків-вугіллярів, але він не бажав називати свою роботу «покликанням». Він вважає, що «це слово використовується як зброя для підкорення стажерів – спосіб змусити їх погодитися на суворі умови праці».
Хоча неприйняття Віттом концепції «медицини як місії» може випливати з його унікального досвіду, він не єдиний, хто критично розглядає роль роботи в нашому житті. З огляду на роздуми суспільства про «робоцентричність» та трансформацію лікарень у бік корпоративного управління, дух жертви, який колись приносив психологічне задоволення лікарям, все більше замінюється відчуттям, що «ми — лише шестерні на колесах капіталізму». Особливо для інтернів це явно лише робота, а суворі вимоги до лікарської практики суперечать зростаючим ідеалам кращого життя.
Хоча вищезазначені міркування можуть бути лише окремими ідеями, вони мають величезний вплив на підготовку наступного покоління лікарів і, зрештою, на ведення пацієнтів. Наше покоління має можливість покращити життя лікарів-клініцистів через критику та оптимізувати систему охорони здоров'я, над якою ми наполегливо працювали; але розчарування також може спокусити нас відмовитися від своїх професійних обов'язків і призвести до подальших порушень системи охорони здоров'я. Щоб уникнути цього замкненого кола, необхідно зрозуміти, які сили поза медициною змінюють ставлення людей до роботи, і чому медицина особливо чутлива до цих оцінок.

Від місії до роботи?
Епідемія COVID-19 спровокувала загальноамериканський діалог щодо значення роботи, але невдоволення людей виникло задовго до епідемії COVID-19. Дерек з The Atlantic
У лютому 2019 року Томпсон написав статтю, в якій обговорював ставлення американців до роботи протягом майже століття, від найпершої «роботи» до пізнішої «кар'єри» та «місії», та представив «трудізм» – тобто, освічена еліта загалом вважає, що робота є «основою особистої ідентичності та життєвих цілей».
Томпсон вважає, що такий підхід до освячення праці загалом недоцільний. Він навів конкретну ситуацію покоління міленіалів (народжених між 1981 і 1996 роками). Хоча батьки покоління бебі-бумерів заохочують міленіалів шукати роботу, яка їм подобається, після закінчення навчання вони обтяжені величезними боргами, а умови працевлаштування не найкращі, з нестабільною роботою. Вони змушені працювати без відчуття досягнення, виснажені цілий день і гостро усвідомлюючи, що робота не обов'язково принесе уявну винагороду.
Корпоративна діяльність лікарень, схоже, досягла точки критики. Колись лікарні значно інвестували в навчання лікарів-резидентів, і як лікарні, так і лікарі були віддані обслуговуванню вразливих груп. Але сьогодні керівництво більшості лікарень – навіть так званих некомерційних лікарень – все більше надає пріоритет фінансовому успіху. Деякі лікарні розглядають інтернів радше як «дешеву робочу силу з поганою пам’яттю», ніж як лікарів, які несуть на собі майбутнє медицини. Оскільки освітня місія дедалі більше підпорядковується корпоративним пріоритетам, таким як рання виписка та облік рахунків, дух самопожертви стає менш привабливим.
Під впливом епідемії відчуття експлуатації серед працівників стало дедалі сильнішим, що посилило почуття розчарування людей: у той час як стажери працюють довше та несуть величезні особисті ризики, їхні друзі у сфері технологій та фінансів можуть працювати з дому та часто заробляти статки в кризових ситуаціях. Хоча медична підготовка завжди означає економічну затримку в задоволенні потреб, пандемія призвела до різкого посилення цього відчуття несправедливості: якщо ви обтяжені боргами, ваш дохід ледве покриває оренду житла; ви бачите екзотичні фотографії друзів, які «працюють вдома», в Instagram, але вам доводиться замінювати колег у відділенні інтенсивної терапії, які відсутні через COVID-19. Як можна не сумніватися у справедливості умов праці? Хоча епідемія минула, це відчуття несправедливості все ще існує. Деякі лікарі-резиденти вважають, що називати медичну практику місією – це твердження «проковтніть свою гордість».
Доки трудова етика випливає з переконання, що робота повинна бути змістовною, професія лікаря все ще обіцяє досягнення духовного задоволення. Однак для тих, хто вважає цю обіцянку абсолютно порожньою, медичні працівники розчаровують більше, ніж інші професії. Для деяких стажерів медицина є «насильницькою» системою, яка може викликати їхній гнів. Вони описують поширену несправедливість, зловживання стажерами та ставлення викладачів і співробітників, які не бажають стикатися із соціальною несправедливістю. Для них слово «місія» означає почуття моральної переваги, яке медична практика не завоювала.
Лікар-резидент запитала: «Що мають на увазі люди, коли кажуть, що медицина – це «місія»? Яку місію вони відчувають?» Під час навчання в медичному коледжі вона була розчарована ігноруванням системи охорони здоров’я болем людей, жорстоким ставленням до маргіналізованих груп населення та схильністю робити найгірші припущення про пацієнтів. Під час стажування в лікарні раптово помер пацієнт ув’язненого. Через правила його прикували наручниками до ліжка та перервали зв’язок з родиною. Його смерть змусила цього студента-медика засумніватися в суті медицини. Вона зазначила, що ми зосереджуємося на біомедичних питаннях, а не на болю, і сказала: «Я не хочу бути частиною цієї місії».
Найголовніше, що багато лікарів погоджуються з точкою зору Томпсона, що вони виступають проти використання роботи для визначення своєї ідентичності. Як пояснив Вітт, хибне відчуття священності слова «місія» змушує людей вірити, що робота є найважливішим аспектом їхнього життя. Це твердження не лише послаблює багато інших значущих аспектів життя, але й говорить про те, що робота може бути нестабільним джерелом ідентичності. Наприклад, батько Вітта — електрик, і, незважаючи на його видатні показники на роботі, він був безробітним 8 років за останні 11 років через нестабільність федерального фінансування. Вітт сказав: «Американські робітники — це значною мірою забуті робітники. Я думаю, що лікарі не є винятком, а лише шестерні капіталізму».
Хоча я погоджуюся з тим, що корпоратизація є першопричиною проблем у системі охорони здоров'я, нам все одно потрібно піклуватися про пацієнтів у рамках існуючої системи та виховувати наступне покоління лікарів. Хоча люди можуть відкидати трудоголізм, вони, безсумнівно, сподіваються знайти добре навчених лікарів у будь-який час, коли вони самі або їхні родини хворіють. Отже, що означає ставитися до лікарів як до роботи?

розслабитися

Під час ординатури Вітт доглядав за відносно молодою пацієнткою. Як і у багатьох пацієнтів, її медичне страхування недостатнє, і вона страждає від численних хронічних захворювань, що означає необхідність приймати багато ліків. Вона часто потрапляє до лікарні, і цього разу її госпіталізували через двосторонній тромбоз глибоких вен та легеневу емболію. Її виписали з місячним апіксабаном. Вітт бачив багатьох пацієнтів, які страждали від недостатнього медичного страхування, тому він скептично ставиться до слів пацієнтів, що аптека обіцяла їй використовувати купони, надані фармацевтичними компаніями, без переривання антикоагулянтної терапії. Протягом наступних двох тижнів він організував для неї три візити поза межами призначеної амбулаторії, сподіваючись запобігти її повторній госпіталізації.
Однак, через 30 днів після виписки вона написала Вітту, що її апіксабан вичерпано. В аптеці їй сказали, що наступна покупка коштуватиме 750 доларів, чого вона зовсім не може собі дозволити. Інші антикоагулянти також були недоступні, тому Вітт госпіталізував її та попросив перейти на варфарин, бо знав, що просто зволікає. Коли пацієнтка вибачилася за свої «клопоти», Вітт відповів: «Будь ласка, не будьте вдячні за мою спробу допомогти вам. Якщо щось і не так, то це те, що ця система так вас розчарувала, що я навіть не можу добре виконувати свою роботу».
Вітт розглядає медичну практику як роботу, а не місію, але це, очевидно, не зменшує його готовності докладати всіх зусиль для пацієнтів. Однак мої інтерв'ю з лікарями, керівниками навчальних відділів та лікарями-клініцистами показали, що зусилля, спрямовані на те, щоб робота не поглинала життя, ненавмисно посилюють опір вимогам медичної освіти.
Кілька викладачів описали поширений менталітет «лежачи плоскою», зі зростаючою нетерплячістю до освітніх вимог. Деякі студенти доклінічного навчання не беруть участі в обов'язкових групових заходах, а інтерни іноді відмовляються від попереднього перегляду. Деякі студенти наполягають на тому, що вимога до них читати інформацію для пацієнтів або готуватися до зустрічей порушує правила графіка чергувань. Через те, що студенти більше не беруть участі у добровільних заходах зі статевого виховання, викладачі також відмовилися від цих заходів. Іноді, коли викладачі мають справу з проблемами прогулів, до них можуть ставитися грубо. Керівниця проекту розповіла мені, що деякі лікарі-резиденти, здається, вважають, що їхня відсутність на обов'язкових амбулаторних візитах не є великою проблемою. Вона сказала: «Якби це була я, я б точно була дуже шокована, але вони не думають, що це питання професійної етики чи втрата можливостей для навчання».
Хоча багато освітян визнають, що норми змінюються, мало хто готовий публічно коментувати. Більшість людей вимагає, щоб їхні справжні імена були приховані. Багато людей хвилюються, що вони припустилися помилки, що передається з покоління в покоління – того, що соціологи називають «дітьми сьогодення» – вважаючи, що їхня підготовка перевершує підготовку наступного покоління. Однак, визнаючи, що стажери можуть розпізнавати основні межі, які попереднє покоління не розуміло, існує також протилежна думка, що зміна мислення становить загрозу для професійної етики. Декан педагогічного коледжу описав відчуття відірваності студентів від реального світу. Він зазначив, що навіть повертаючись до аудиторії, деякі студенти все ще поводяться так, як у віртуальному світі. Вона сказала: «Вони хочуть вимкнути камеру і залишити екран порожнім». Вона хотіла сказати: «Привіт, ви більше не в Zoom».
Як письменник, особливо в галузі, де бракує даних, мене найбільше турбує те, що я можу вибрати кілька цікавих анекдотів, щоб задовольнити власні упередження. Але мені важко спокійно аналізувати цю тему: як лікар у третьому поколінні, я з дитинства спостерігав, що ставлення людей, яких я люблю, до медичної практики – це не стільки робота, скільки спосіб життя. Я досі вірю, що професія лікаря має священність. Але я не думаю, що нинішні виклики відображають брак відданості чи потенціалу серед окремих студентів. Наприклад, відвідуючи наш щорічний ярмарок набору дослідників-кардіологів, я завжди вражений талантами та здібностями стажерів. Однак, хоча виклики, з якими ми стикаємося, є радше культурними, ніж особистими, питання все ще залишається: чи справжньою є зміна ставлення до роботи, яку ми відчуваємо?
На це питання важко відповісти. Після пандемії безліч статей, присвячених дослідженню людської думки, детально описували кінець амбіцій та зростання «тихого звільнення». «Лежати плоскою плашкою» «по суті означає відмову перевершити себе в роботі». Ширші дані ринку праці також свідчать про ці тенденції. Наприклад, дослідження показало, що під час пандемії робочий час чоловіків з високим рівнем доходу та високою освітою був відносно скорочений, і ця група вже була схильна працювати найдовше. Дослідники припускають, що феномен «лежання плоскою плашкою» та прагнення до балансу між роботою та особистим життям могли сприяти цим тенденціям, але причинно-наслідковий зв'язок та вплив не визначені. Частково причина полягає в тому, що важко зафіксувати емоційні зміни за допомогою науки.
Наприклад, що означає «мовчазна відставка» для лікарів-клініцистів, інтернів та їхніх пацієнтів? Чи недоречно повідомляти пацієнтів у тиші ночі, що результати комп’ютерної томографії, отримані о 16:00, можуть свідчити про метастатичний рак? Я думаю, що так. Чи скоротить таке безвідповідальне ставлення тривалість життя пацієнтів? Це малоймовірно. Чи вплинуть на нашу клінічну практику робочі звички, вироблені під час навчання? Звичайно, я вплину. Однак, враховуючи, що багато факторів, які впливають на клінічні результати, можуть змінюватися з часом, майже неможливо зрозуміти причинно-наслідковий зв’язок між поточним ставленням до роботи та майбутньою якістю діагностики та лікування.

Тиск з боку однолітків
Велика кількість літератури задокументувала нашу чутливість до робочої поведінки колег. Одне дослідження досліджувало, як додавання ефективного працівника до зміни впливає на ефективність роботи касирів продуктових магазинів. Через те, що клієнти часто переходять з повільних команд на касах до інших швидкодіючих команд, залучення ефективного працівника може призвести до проблеми «безбілетності»: інші працівники можуть зменшити своє робоче навантаження. Але дослідники виявили протилежне: коли залучаються високоефективні працівники, ефективність роботи інших працівників насправді покращується, але лише якщо вони можуть бачити команду цього високоефективного працівника. Крім того, цей ефект більш виражений серед касирів, які знають, що знову працюватимуть з цим працівником. Один з дослідників, Енріко Моретті, сказав мені, що першопричиною може бути соціальний тиск: касири дбають про думку своїх колег і не хочуть, щоб їх негативно оцінювали за лінь.
Хоча мені справді подобається ординатура, я часто скаржуся протягом усього процесу. На цьому етапі я не можу не згадати з соромом сцени, де я ухилявся від директорів і намагався уникнути роботи. Однак, водночас, кілька старших лікарів-резидентів, з якими я брав інтерв'ю у цьому звіті, описали, як нові норми, що наголошують на особистому благополуччі, можуть підірвати професійну етику у більших масштабах, що збігається з результатами дослідження Моретті. Наприклад, студентка визнає необхідність днів «особистого» або «психічного здоров'я», але зазначає, що високий ризик практики медицини неминуче підвищить стандарти для подання заявки на відпустку. Вона згадала, що довгий час працювала у відділенні інтенсивної терапії для людини, яка не була хворою, і така поведінка була заразною, що також вплинуло на поріг для її власної заяви на відпустку за особистими обставинами. Вона сказала, що, керована кількома егоїстичними особами, результатом є «гонка на дно».
Деякі люди вважають, що ми багато в чому не виправдали очікувань сучасних кваліфікованих лікарів, і дійшли висновку: «Ми позбавляємо молодих лікарів сенсу їхнього життя». Колись я сумнівався в цій точці зору. Але з часом я поступово погоджуюся з цією точкою зору, що фундаментальна проблема, яку нам потрібно вирішити, подібна до питання «курки, що несуть яйця, чи кури, що несуть яйця». Чи позбавлена ​​медична освіта сенсу настільки, що єдиною природною реакцією людей є сприйняття її як роботи? Чи, коли ви ставитеся до медицини як до роботи, вона стає роботою?

Кому ми служимо
Коли я запитав Вітта про різницю між його відданістю пацієнтам і тими, хто вважає медицину своєю місією, він розповів мені історію свого дідуся. Його дід був профспілковим електриком у східному Теннессі. У тридцять років на енергетичному заводі, де він працював, вибухнула велика машина. Інший електрик опинився в пастці всередині заводу, і дід Вітта без вагань кинувся у вогонь, щоб врятувати його. Хоча обом врешті-решт вдалося врятуватися, дід Вітта вдихнув велику кількість густого диму. Вітт не зациклювався на героїчних вчинках свого дідуся, але наголосив, що якби його дід помер, ситуація з виробництвом енергії у східному Теннессі могла б не сильно змінитися. Для компанії життя дідуся може бути принесене в жертву. На думку Вітта, його дід кинувся у вогонь не тому, що це була його робота чи тому, що він відчував себе покликаним стати електриком, а тому, що комусь потрібна була допомога.
Вітт також має схожий погляд на свою роль лікаря. Він сказав: «Навіть якщо мене вдарить блискавка, вся медична спільнота продовжуватиме діяти шалено». Почуття відповідальності Вітта, як і його діда, не має нічого спільного з відданістю лікарні чи умовами праці. Він зазначав, наприклад, що навколо нього багато людей, яким потрібна допомога під час пожежі. Він сказав: «Моя обіцянка цим людям, а не лікарням, які нас гноблять».
Суперечність між недовірою Вітта до лікарні та його відданістю пацієнтам відображає моральну дилему. Медична етика, здається, демонструє ознаки занепаду, особливо для покоління, яке дуже стурбоване системними помилками. Однак, якщо наш спосіб боротьби із системними помилками полягає в тому, щоб змістити медицину з нашого ядра на периферію, то наші пацієнти можуть страждати ще більшого болю. Професія лікаря колись вважалася гідною жертви, оскільки людське життя має першорядне значення. Хоча наша система змінила характер нашої роботи, вона не змінила інтересів пацієнтів. Віра в те, що «теперішнє не таке гарне, як минуле», може бути лише кліше поколіннєвим упередженням. Однак автоматичне заперечення цього ностальгічного почуття також може призвести до не менш проблематичних крайнощів: віри в те, що все, що було в минулому, не варте того, щоб його плекати. Я не думаю, що це так у медичній сфері.
Наше покоління пройшло навчання після 80-годинного робочого тижня, і деякі з наших старших лікарів вважають, що ми ніколи не досягнемо їхніх стандартів. Я знаю їхні погляди, бо вони відкрито та пристрасно їх висловлювали. Різниця в сучасних напружених міжпоколінних стосунках полягає в тому, що стало важче відкрито обговорювати освітні проблеми, з якими ми стикаємося. Власне, саме це мовчання привернуло мою увагу до цієї теми. Я розумію, що віра лікаря у свою роботу є особистою; немає «правильної» відповіді на питання, чи є медична практика роботою чи місією. Чого я не до кінця розумію, так це чому я боявся висловити свої справжні думки, коли писав цю статтю. Чому ідея про те, що жертви, які приносять стажери та лікарі, варті того, стає дедалі більш табуйованою?