Основними причинами смерті від серцевих захворювань є серцева недостатність та злоякісні аритмії, спричинені фібриляцією шлуночків. Результати дослідження RAFT, опубліковані в NEJM у 2010 році, показали, що комбінація імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (МКД) та оптимальної медикаментозної терапії з серцевою ресинхронізацією (КРТ) значно знижує ризик смерті або госпіталізації через серцеву недостатність. Однак, враховуючи лише 40 місяців спостереження на момент публікації, довгострокова цінність цієї стратегії лікування залишається неясною.
Зі збільшенням ефективності терапії та збільшенням часу її використання покращилася клінічна ефективність лікування пацієнтів із серцевою недостатністю з низькою фракцією викиду. Рандомізовані контрольовані дослідження зазвичай оцінюють ефективність терапії протягом обмеженого періоду часу, і її довгострокову ефективність може бути важко оцінити після завершення дослідження, оскільки пацієнти з контрольної групи можуть перейти до групи дослідження. З іншого боку, якщо новий метод лікування вивчається у пацієнтів з прогресуючою серцевою недостатністю, його ефективність може незабаром стати очевидною. Однак ранній початок лікування, до того, як симптоми серцевої недостатності стануть менш вираженими, може мати більш глибокий позитивний вплив на результати через роки після завершення дослідження.
Дослідження RAFT (Дослідження ресинхронізаційно-дефібриляційної терапії при серцевій недостатності Ambed), яке оцінювало клінічну ефективність серцевої ресинхронізації (СРТ), показало, що СРТ була ефективною у більшості пацієнтів із серцевою недостатністю II класу за класифікацією Нью-Йоркського кардіологічного товариства (NYHA): при середньому спостереженні 40 місяців СРТ знизила смертність та госпіталізацію у пацієнтів із серцевою недостатністю. Після медіанного спостереження майже 14 років у восьми центрах з найбільшою кількістю пацієнтів, зареєстрованих у дослідженні RAFT, результати показали постійне покращення виживання.
У ключовому дослідженні за участю пацієнтів із серцевою недостатністю III або амбулаторного IV ступеня за NYHA, CRT зменшувала симптоми, покращувала фізичну здатність та зменшувала кількість госпіталізацій. Дані подальшого дослідження ресинхронізації серця – серцева недостатність (CARE-HF) показали, що пацієнти, які отримували CRT та стандартне лікування (без імплантованого кардіовертера-дефібрилятора [МКД]), жили довше, ніж ті, хто отримував лише ліки. Ці дослідження показали, що CRT полегшує мітральну регургітацію та ремоделювання серця, а також покращує фракцію викиду лівого шлуночка. Однак клінічна користь CRT у пацієнтів із серцевою недостатністю II ступеня за NYHA залишається суперечливою. До 2010 року результати дослідження RAFT показували, що пацієнти, які отримували CRT у поєднанні з МКД (CRT-D), мали кращі показники виживання та менше госпіталізацій, ніж ті, хто отримував лише МКД.
Нещодавні дані свідчать про те, що пряма стимуляція в області лівої ніжки пучка Гіса, а не розміщення електродів КРТ через коронарний синус, може дати рівні або кращі результати, тому ентузіазм щодо лікування КРТ у пацієнтів з легкою серцевою недостатністю може ще більше посилюватися. Невелике рандомізоване дослідження з використанням цієї методики у пацієнтів з показаннями до КРТ та фракцією викиду лівого шлуночка менше 50% показало більшу ймовірність успішної імплантації електрода та більше покращення фракції викиду лівого шлуночка порівняно з пацієнтами, які отримували звичайну КРТ. Подальша оптимізація електродів стимуляції та катетерів може покращити фізіологічну реакцію на КРТ та зменшити ризик хірургічних ускладнень.
У дослідженні SOLVD пацієнти з симптомами серцевої недостатності, які приймали еналаприл, жили довше, ніж ті, хто приймав плацебо під час дослідження; Але після 12 років спостереження виживання в групі еналаприлу знизилося до рівнів, подібних до тих, що були в групі плацебо. Натомість, серед безсимптомних пацієнтів група еналаприлу не мала більших шансів вижити після 3-річного дослідження, ніж група плацебо, але після 12 років спостереження ці пацієнти мали значно більше шансів вижити, ніж група плацебо. Звичайно, після закінчення періоду дослідження інгібітори АПФ широко використовувалися.
На основі результатів дослідження SOLVD та інших знакових досліджень серцевої недостатності, рекомендації рекомендують починати прийом ліків від симптоматичної серцевої недостатності до появи симптомів серцевої недостатності (стадія B). Хоча пацієнти в дослідженні RAFT мали лише легкі симптоми серцевої недостатності на момент включення, майже 80 відсотків померли через 15 років. Оскільки КРТ може значно покращити функцію серця пацієнтів, якість життя та виживання, принцип лікування серцевої недостатності якомога раніше тепер може включати КРТ, особливо враховуючи, що технологія КРТ вдосконалюється та стає більш зручною та безпечною у використанні. Для пацієнтів з низькою фракцією викиду лівого шлуночка менш імовірно збільшити фракцію викиду лише за допомогою медикаментів, тому КРТ можна розпочати якомога швидше після встановлення діагнозу блокади лівої ніжки пучка Гіса. Виявлення пацієнтів з безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка за допомогою скринінгу біомаркерів може допомогти просунути використання ефективних методів лікування, які можуть призвести до тривалішого та якіснішого виживання.
Слід зазначити, що з моменту публікації перших результатів дослідження RAFT відбувся значний прогрес у фармакологічному лікуванні серцевої недостатності, включаючи інгібітори енкефаліну та інгібітори SGLT-2. КРТ може покращити функцію серця, але не збільшує навантаження на серце, і очікується, що вона відіграватиме додаткову роль у медикаментозній терапії. Однак вплив КРТ на виживання пацієнтів, які отримують новий препарат, є невизначеним.
Час публікації: 27 січня 2024 р.