новини

Безсоння – найпоширеніший розлад сну, який визначається як розлад сну, що виникає три або більше ночей на тиждень, триває більше трьох місяців і не спричинений браком можливостей для сну. Близько 10% дорослих відповідають критеріям безсоння, а ще від 15% до 20% повідомляють про епізодичні симптоми безсоння. Пацієнти з тривалим безсонням мають підвищений ризик розвитку тяжкої депресії, гіпертонії, хвороби Альцгеймера та втрати працездатності.

Клінічні проблеми

Характерними ознаками безсоння є незадовільна якість або тривалість сну, що супроводжується труднощами із засинанням або підтримкою сну, а також сильним психічним дистресом або порушенням денного режиму. Безсоння – це розлад сну, який виникає три або більше ночей на тиждень, триває більше трьох місяців і не спричинений обмеженими можливостями для сну. Безсоння часто виникає одночасно з іншими фізичними захворюваннями (такими як біль), психічними захворюваннями (такими як депресія) та іншими розладами сну (такими як синдром неспокійних ніг та апное сну).

Безсоння є найпоширенішим розладом сну серед населення загалом, а також однією з найчастіше згадуваних проблем, коли пацієнти звертаються за лікуванням до первинних медичних закладів, але часто залишається без лікування. Близько 10% дорослих відповідають критеріям безсоння, а ще від 15% до 20% дорослих повідомляють про епізодичні симптоми безсоння. Безсоння частіше зустрічається у жінок та людей з психічними або фізичними проблемами, і його рівень захворюваності зростає в середньому та після середнього віку, а також у перименопаузі та менопаузі. Ми досі дуже мало знаємо про патологічні та фізіологічні механізми безсоння, але наразі вважається, що психологічна та фізіологічна надмірна стимуляція є її основними характеристиками.

Безсоння може бути ситуативним або епізодичним, але понад 50% пацієнтів відчувають стійке безсоння. Перше безсоння зазвичай виникає через стресове середовище проживання, проблеми зі здоров'ям, ненормальний графік роботи або подорожі через кілька часових поясів (різниця в часі). Хоча більшість людей повертаються до нормального сну після адаптації до подій, що їх провокують, ті, хто схильний до безсоння, можуть відчувати хронічне безсоння. Психологічні, поведінкові або фізичні фактори часто призводять до тривалих проблем зі сном. Тривале безсоння супроводжується підвищеним ризиком розвитку тяжкої депресії, гіпертонії, хвороби Альцгеймера та втрати працездатності.

Оцінка та діагностика безсоння спираються на детальне вивчення анамнезу хвороби, реєстрацію симптомів, перебігу захворювання, супутніх захворювань та інших провокуючих факторів. 24-годинний запис поведінки сну та неспання може визначити більше цілей поведінкового та екологічного втручання. Інструменти оцінки, що повідомляються пацієнтами, та щоденники сну можуть надати цінну інформацію про характер та тяжкість симптомів безсоння, допомогти у скринінгу інших розладів сну та контролі прогресу лікування.

Стратегія та докази

Сучасні методи лікування безсоння включають рецептурні та безрецептурні препарати, психологічну та поведінкову терапію (також відому як когнітивно-поведінкова терапія [КПТ-І] для лікування безсоння), а також ад'ювантну та альтернативну терапію. Звичайна траєкторія лікування пацієнтів полягає в тому, що спочатку вони використовують безрецептурні препарати, а потім після звернення за медичною допомогою – рецептурні препарати. Мало хто з пацієнтів отримує лікування КПТ-І, частково через брак добре навчених терапевтів.

CBTI-I
КПТ-І включає серію стратегій, спрямованих на зміну поведінкових моделей та психологічних факторів, що призводять до безсоння, таких як надмірна тривожність та негативні уявлення про сон. Основний зміст КПТ-І включає поведінкові стратегії та стратегії планування сну (обмеження сну та контроль стимулів), методи релаксації, психологічні та когнітивні втручання (або обидва), спрямовані на зміну негативних переконань та надмірної занепокоєності щодо безсоння, а також навчання гігієні сну. Інші методи психологічного втручання, такі як терапія прийняття та зобов'язань та терапія на основі усвідомленості, також використовувалися для лікування безсоння, але дані, що підтверджують їхню ефективність, обмежені, і їх потрібно застосовувати протягом відносно тривалого часу, щоб отримати результат. КПТ-І - це рецептурна терапія, яка зосереджена на сні та орієнтована на проблему. Зазвичай її проводить терапевт з питань психічного здоров'я (наприклад, психолог) протягом 4-8 консультацій. Існують різні методи впровадження КПТ-І, включаючи коротку форму та групову форму, за участю інших медичних працівників (таких як практикуючі медсестри), а також використання телемедицини або цифрових платформ.

Наразі КПТ-І рекомендується як терапія першої лінії в клінічних рекомендаціях багатьма професійними організаціями. Клінічні випробування та метааналізи показали, що КПТ-І може значно покращити результати, про які повідомляли пацієнти. У метааналізі цих випробувань було виявлено, що КПТ-І покращує тяжкість симптомів безсоння, час засинання та час пробудження після сну. Покращення денних симптомів (таких як втома та настрій) та якості життя є відносно невеликим, частково через використання генеричних показників, не розроблених спеціально для лікування безсоння. Загалом, приблизно від 60% до 70% пацієнтів мають клінічну відповідь, зі зниженням на 7 балів за Індексом тяжкості безсоння (ISI), який коливається від 0 до 28 балів, причому вищі бали вказують на більш важке безсоння. Після 6-8 тижнів лікування приблизно 50% пацієнтів з безсонням досягають ремісії (загальний бал ISI <8), а 40%-45% пацієнтів досягають безперервної ремісії протягом 12 місяців.

Протягом останнього десятиліття цифрова КПТ-І (eКПТ-І) стає дедалі популярнішою і зрештою може скоротити значний розрив між попитом на КПТ-І та її доступністю. ЕКБТ-І позитивно впливає на кілька показників сну, включаючи тяжкість безсоння, ефективність сну, суб'єктивну якість сну, неспання після сну, тривалість сну, загальну тривалість сну та кількість нічних пробуджень. Ці ефекти подібні до тих, що спостерігалися в очних дослідженнях КПТ-І, і зберігаються протягом 4-48 тижнів після подальшого спостереження.

Лікування супутніх захворювань, таких як депресія та хронічний біль, може полегшити симптоми безсоння, але зазвичай не може повністю вирішити проблеми безсоння. Навпаки, лікування безсоння може покращити сон пацієнтів із супутніми захворюваннями, але вплив на самі супутні захворювання не є послідовним. Наприклад, лікування безсоння може полегшити депресивні симптоми, знизити частоту виникнення та рецидивів депресії, але мало впливає на хронічний біль.

Багаторівневий підхід до лікування може допомогти вирішити проблему недостатніх ресурсів, необхідних для традиційної психологічної та поведінкової терапії. Один із підходів пропонує використовувати методи навчання, моніторингу та самодопомоги на першому рівні, цифрову або групову психологічну та поведінкову терапію на другому рівні, індивідуальну психологічну та поведінкову терапію на третьому рівні та медикаментозну терапію як короткострокове доповнення на кожному рівні.

Лікування медикаментами
Протягом останніх 20 років схема призначення снодійних препаратів у Сполучених Штатах зазнала значних змін. Кількість агоністів рецепторів бензодіазепіну, що виписуються за рецептом, продовжує зменшуватися, тоді як кількість тразодону, що виписується за рецептом, продовжує зростати, хоча Управління з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами США (FDA) не включило безсоння до показань для тразодону. Крім того, у 2014 році були випущені антагоністи рецепторів, що пригнічують апетит, і вони широко використовуються.

Розмір ефекту нового препарату (тривалість прийому препарату <4 тижні) на первинний результат визначається за допомогою шкал оцінки пацієнтів, включаючи Індекс тяжкості безсоння, Індекс якості сну Піттсбурга, Опитувальник сну Лідса та Щоденник сну. Розмір ефекту 0,2 вважається малим, розмір ефекту 0,5 – помірним, а розмір ефекту 0,8 – значним.

Критерії Бірса (список препаратів, які вважаються відносно непридатними для пацієнтів віком 65 років і старше) рекомендують уникати використання цього препарату.

Препарат не був схвалений FDA для лікування безсоння. Усі препарати, перелічені в таблиці, класифіковані FDA США як препарати класу C для вагітних, за винятком таких препаратів: триазолам і темазепам (клас X); клоназепам (клас D); дифенгідрамін і доцетамін (клас B).
1. Снодійні препарати класу агоністів бензодіазепінових рецепторів
Агоністи бензодіазепінових рецепторів включають бензодіазепінові препарати та небензодіазепінові препарати (також відомі як препарати Z-класу). Клінічні випробування та метааналізи показали, що агоністи бензодіазепінових рецепторів можуть ефективно скорочувати час сну, зменшувати пробудження після сну та дещо збільшувати загальну тривалість сну (Таблиця 4). Згідно зі звітами пацієнтів, побічні ефекти агоністів бензодіазепінових рецепторів включають антероградну амнезію (<5%), седативний ефект наступного дня (5%~10%) та складну поведінку під час сну, таку як мрії, їжа або керування транспортним засобом (3%~5%). Останній побічний ефект пов'язаний з попередженням «чорна скринька» щодо золпідему, залеплону та есциталопраму. Від 20% до 50% пацієнтів відчувають толерантність до препарату та фізіологічну залежність після прийому ліків щоночі, що проявляється як рикошетне безсоння та синдром відміни.

2. Седативні гетероциклічні препарати
Седативні антидепресанти, включаючи трициклічні препарати, такі як амітриптилін, деметиламін та доксепін, а також гетероциклічні препарати, такі як оланзапін та тразодон, є зазвичай призначеними препаратами для лікування безсоння. Тільки доксепін (3-6 мг щодня, приймати на ніч) був схвалений Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) для лікування безсоння. Поточні дані свідчать про те, що седативні антидепресанти можуть загалом покращити якість сну, ефективність сну та подовжити загальну тривалість сну, але мало впливають на тривалість сну. Хоча FDA США не вказує безсоння як показання для застосування цих препаратів, клініцисти та пацієнти часто віддають перевагу цим препаратам, оскільки вони мають легкі побічні ефекти при низьких дозах, а клінічний досвід показав їхню ефективність. Побічні ефекти включають седацію, сухість у роті, уповільнення серцевої провідності, гіпотензію та гіпертензію.

3. Антагоністи рецепторів апетиту
Нейрони, що містять орексин у латеральному гіпоталамусі, стимулюють ядра стовбура мозку та гіпоталамуса, що сприяють неспанню, та пригнічують ядра у вентральних, латеральних та медіальних преоптичних ділянках, що сприяють сну. Навпаки, засоби, що пригнічують апетит, можуть пригнічувати нервову провідність, пригнічувати неспання та сприяти сну. Три подвійні антагоністи рецепторів орексину (сукорексант, лемборксант та даридорексант) були схвалені Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів та медикаментів США для лікування безсоння. Клінічні випробування підтверджують їхню ефективність у настанні та підтримці сну. Побічні ефекти включають седативний ефект, втому та патологічні сновидіння. Через дефіцит ендогенних гормонів апетиту, що може призвести до нарколепсії з катаплексією, антагоністи гормонів апетиту протипоказані таким пацієнтам.

4. Мелатонін та агоністи рецепторів мелатоніну
Мелатонін – це гормон, що секретується шишкоподібною залозою вночі в темряві. Екзогенний мелатонін може досягати концентрації в крові, що перевищує фізіологічний рівень, з різною тривалістю залежно від конкретного дозування та лікарської форми. Відповідне дозування мелатоніну для лікування безсоння не визначено. Контрольовані дослідження за участю дорослих показали, що мелатонін має незначний вплив на початок засинання, майже не впливаючи на неспання під час сну та загальну тривалість сну. Ліки, що зв'язуються з рецепторами мелатоніну MT1 та MT2, були схвалені для лікування рефрактерного безсоння (рамелтеон) та розладу циркадного ритму сну та неспання (тасимелтеон). Як і мелатонін, ці препарати майже не впливають на неспання або загальну тривалість сну після засинання. Сонливість та втома є найпоширенішими побічними ефектами.

5. Інші препарати
Антигістамінні препарати у безрецептурних препаратах (дифенгідрамін та доцетамін) та рецептурних препаратах (гідроксизин) є найпоширенішими побічними ефектами для лікування безсоння. Дані, що підтверджують їхню ефективність, слабкі, але їхня доступність та сприйняття безпеки для пацієнтів можуть бути причинами їхньої популярності порівняно з агоністами бензодіазепінових рецепторів. Седативні антигістамінні препарати можуть викликати надмірний седативний ефект, антихолінергічні побічні ефекти та збільшувати ризик деменції. Габапентин та прегабалін зазвичай використовуються для лікування хронічного болю, а також є препаратами першої лінії лікування синдрому неспокійних ніг. Ці препарати мають седативний ефект, посилюють повільнохвильовий сон та використовуються для лікування безсоння (поза показаннями), особливо коли воно супроводжується болем. Втома, сонливість, запаморочення та атаксія є найпоширенішими побічними ефектами.

Вибір снодійних препаратів
Якщо для лікування обрано медикаментозні препарати, то у більшості клінічних ситуацій розумним першим вибором є агоністи бензодіазепінових рецепторів короткої дії, антагоністи орексину або низькодозовані гетероциклічні препарати. Агоністи бензодіазепінових рецепторів можуть бути кращим методом лікування для пацієнтів з безсонням та симптомами початку сну, молодших дорослих пацієнтів та пацієнтів, яким може знадобитися короткочасне лікування (наприклад, безсоння, спричинене гострими або періодичними стресовими факторами). При лікуванні пацієнтів із симптомами, пов’язаними зі збереженням сну або раннім пробудженням, літніх людей та осіб із розладами, пов’язаними із вживанням психоактивних речовин, або апное сну, низькодозовані гетероциклічні препарати або засоби для пригнічення апетиту можуть бути першим вибором.

Згідно з критеріями Бірса, список препаратів, які є відносно непридатними для пацієнтів віком 65 років і старше, включає агоністи бензодіазепінових рецепторів та гетероциклічні препарати, але не включає доксепін, тразодон або антагоністи орексину. Початкове лікування зазвичай включає прийом ліків щовечора протягом 2-4 тижнів, а потім повторну оцінку ефектів та побічних ефектів. Якщо потрібне тривале лікування, заохочуйте періодичне лікування (2-4 рази на тиждень). Пацієнтам слід рекомендувати приймати ліки за 15-30 хвилин до сну. Після тривалого прийому ліків у деяких пацієнтів може розвинутися лікарська залежність, особливо при використанні агоністів бензодіазепінових рецепторів. Після тривалого застосування заплановане скорочення дози (наприклад, на 25% на тиждень) може допомогти зменшити або припинити прийом снодійних препаратів.

Вибір між комбінованою терапією та монотерапією
Кілька існуючих порівняльних досліджень показали, що в короткостроковій перспективі (4-8 тижнів) КПТ-І та снодійні препарати (переважно препарати Z-класу) мають подібний вплив на покращення безперервності сну, але медикаментозна терапія може значно збільшити загальну тривалість сну порівняно з КПТ-І. Порівняно з використанням лише КПТ-І, комбінована терапія може покращити сон швидше, але ця перевага поступово зменшується на четвертому або п'ятому тижні лікування. Крім того, порівняно з медикаментозним лікуванням або комбінованою терапією, використання лише КПТ-І може покращити сон більш стійко. Якщо існує зручніший альтернативний метод прийому снодійних препаратів, дотримання деякими пацієнтами поведінкових рекомендацій може зменшитися.