Фіброміома матки є поширеною причиною менорагії та анемії, і захворюваність на неї надзвичайно висока: приблизно у 70–80 % жінок протягом життя розвивається фіброміома матки, з яких у 50 % проявляються симптоми. Наразі гістеректомія є найпоширенішим методом лікування і вважається радикальним методом лікування фіброміом, але гістеректомія несе не лише періопераційні ризики, але й підвищений довгостроковий ризик серцево-судинних захворювань, тривоги, депресії та смерті. Натомість такі варіанти лікування, як емболізація маткових артерій, локальна абляція та пероральні антагоністи ГнРГ, є безпечнішими, але використовуються не повністю.
Короткий зміст справи
33-річна темношкіра жінка, яка ніколи не була вагітною, звернулася до свого сімейного лікаря зі скаргами на рясні менструації та газоутворення в животі. Вона страждає на залізодефіцитну анемію. Аналізи на таласемію та серповидноклітинну анемію виявилися негативними. У пацієнтки не було крові у калі, а також не було випадків раку товстої кишки чи запальних захворювань кишечника в сімейному анамнезі. Вона повідомляла про регулярні менструації, один раз на місяць, кожні 8 днів, і тривалий час без змін. У три найчастіші дні кожного менструального циклу їй потрібно використовувати від 8 до 9 тампонів на день, і іноді у неї трапляються менструальні кровотечі. Вона навчається в докторантурі та планує завагітніти протягом двох років. Ультразвукове дослідження показало збільшену матку з множинними міомами та нормальними яєчниками. Як ви будете лікувати пацієнтку?
Захворюваність, пов'язана з фібромою матки, посилюється низьким рівнем виявлення захворювання та тим фактом, що його симптоми пояснюються іншими станами, такими як розлади травлення або розлади системи крові. Сором, пов'язаний з обговоренням менструації, змушує багатьох людей з тривалими або рясними менструаціями не знати, що їхній стан є патологічним. Людям із симптомами часто не ставлять діагноз вчасно. Третині пацієнток потрібно п'ять років, щоб поставити діагноз, а деяким – більше восьми років. Затримка діагностики може негативно вплинути на фертильність, якість життя та фінансове благополуччя, а в якісному дослідженні 95 відсотків пацієнток із симптоматичними фібромами повідомляли про психологічні наслідки, включаючи депресію, занепокоєння, гнів та проблеми зі сприйняттям власного тіла. Стигма та сором, пов'язані з менструацією, перешкоджають обговоренню, дослідженням, адвокації та інноваціям у цій галузі. Серед пацієнток, у яких фіброми діагностували за допомогою ультразвукового дослідження, від 50% до 72% раніше не знали про наявність у них фібром, що свідчить про те, що ультразвукове дослідження може бути ширше використане для оцінки цього поширеного захворювання.
Захворюваність на фіброміоми матки зростає з віком до настання менопаузи та вища у чорношкірих, ніж у білих. Порівняно з людьми, відмінними від чорношкірих, у чорношкірих людей фіброміоми матки розвиваються в молодшому віці, вони мають вищий кумулятивний ризик розвитку симптомів та вищий загальний тягар захворювань. Порівняно з європеоїдами, чорношкірі люди хворіють гірше та частіше переносять гістеректомію та міомектомію. Крім того, чорношкірі частіше, ніж білі, обирали неінвазивне лікування та уникали направлень на хірургічне втручання, щоб уникнути можливості проведення гістеректомії.
Міоми матки можна діагностувати безпосередньо за допомогою тазового ультразвукового дослідження, але визначити, кого слід обстежити, непросто, і наразі скринінг зазвичай проводиться після того, як міоми пацієнтки досягають великих розмірів або з'являються симптоми. Симптоми, пов'язані з міомами матки, можуть збігатися з симптомами порушень овуляції, аденоміопатії, вторинної дисменореї та розладів травлення.
Оскільки як саркоми, так і фіброміоми проявляються у вигляді міометричних мас і часто супроводжуються патологічною матковою кровотечею, існує занепокоєння, що саркоми матки можуть бути пропущені, незважаючи на їх відносну рідкість (1 на 770–10 000 візитів через патологічну маткову кровотечу). Занепокоєння щодо недіагностованої лейоміосаркоми призвело до збільшення частоти гістеректомії та зменшення використання малоінвазивних процедур, що наражає пацієнток на непотрібний ризик ускладнень через поганий прогноз сарком матки, які поширилися за межі матки.
Діагностика та оцінка
З різних методів візуалізації, що використовуються для діагностики фібром матки, ультразвукове дослідження органів малого тазу є найбільш економічно ефективним методом, оскільки воно надає інформацію про об'єм, розташування та кількість фібром матки та може виключити утворення придатків. Амбулаторне ультразвукове дослідження органів малого тазу також може бути використане для оцінки аномальної маткової кровотечі, пальпованого утворення в малому тазу під час обстеження та симптомів, пов'язаних зі збільшенням матки, включаючи тиск у малому тазу та газоутворення в черевній порожнині. Якщо об'єм матки перевищує 375 мл або кількість фібром перевищує 4 (що є поширеним явищем), роздільна здатність ультразвуку обмежена. Магнітно-резонансна томографія дуже корисна при підозрі на саркому матки та при плануванні альтернативи гістеректомії, і в цьому випадку точна інформація про об'єм матки, характеристики візуалізації та розташування важлива для результатів лікування (Рисунок 1). Якщо є підозра на підслизові фіброми або інші ураження ендометрію, може бути корисним ультразвукове дослідження з перфузією сольовим розчином або гістероскопія. Комп'ютерна томографія не є корисною для діагностики фібром матки через її погану чіткість та візуалізацію тканинної площини.
У 2011 році Міжнародна федерація акушерства та гінекології опублікувала систему класифікації фібром матки з метою кращого опису розташування фібром відносно порожнини матки та поверхні серозної оболонки, а не старих термінів «підслизова», «інтрамуральна» та «субсерозна оболонка», що дозволяє чіткіше спілкуватися та планувати лікування (додаткова таблиця S3, доступна з повним текстом цієї статті на NEJM.org). Система класифікації має тип від 0 до 8, де менше число вказує на те, що фібром розташований ближче до ендометрію. Змішані фібромні пухлини матки представлені двома числами, розділеними дефісами. Перше число вказує на зв'язок між фібромою та ендометрієм, а друге число вказує на зв'язок між фібромою та серозною оболонкою. Ця система класифікації фібромних пухлин матки допомагає клініцистам визначити подальшу діагностику та лікування, а також покращує комунікацію.
Лікування
У більшості схем лікування менорагії, пов'язаної з міомою, першим кроком є її контроль за допомогою контрацептивних гормонів. Нестероїдні протизапальні препарати та транатемоциклічна кислота, що застосовуються під час менструації, також можуть використовуватися для зменшення менорагії, але є більше доказів ефективності цих препаратів при ідіопатичній менорагії, і клінічні випробування цього захворювання зазвичай виключають пацієнток з гігантськими або субмукозними фібромами. Агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) тривалої дії були схвалені для передопераційного короткочасного лікування фібром матки, які можуть викликати аменорею майже у 90% пацієнток і зменшити об'єм матки на 30-60%. Однак ці препарати пов'язані з вищою частотою гіпогонадних симптомів, включаючи втрату кісткової маси та припливи. Вони також викликають «стероїдні спалахи» у більшості пацієнток, при яких накопичені гонадотропіни в організмі вивільняються та викликають рясні менструації пізніше, коли рівень естрогену швидко падає.
Використання пероральної комбінованої терапії антагоністами ГнРГ для лікування фіброміоми матки є значним прогресом. Препарати, схвалені в Сполучених Штатах, поєднують пероральні антагоністи ГнРГ (елаголікс або релуголікс) у складі таблеток або капсул з естрадіолом та прогестероном, які швидко пригнічують вироблення стероїдів яєчниками (і не викликають стероїдного тригера), а також дози естрадіолу та прогестерону, які роблять системні рівні порівнянними з ранніми фолікулярними рівнями. Один препарат, вже схвалений в Європейському Союзі (лінзаголікс), має дві дози: дозу, яка частково пригнічує функцію гіпоталамуса, і дозу, яка повністю пригнічує функцію гіпоталамуса, що подібно до схвалених доз для елаголіксу та релуголіксу. Кожен препарат доступний у формі з естрогеном та прогестероном або без них. Для пацієнтів, які не бажають використовувати екзогенні гонадні стероїди, низькодозована лікарська форма лінзаголіксу без додавання гонадних стероїдів (естрогену та прогестерону) може досягти того ж ефекту, що й високодозована комбінована лікарська форма, що містить екзогенні гормони. Комбінована терапія або терапія, яка частково пригнічує функцію гіпоталамуса, може полегшити симптоми з ефектами, порівнянними з монотерапією повними дозами антагоністів ГнРГ, але з меншою кількістю побічних ефектів. Однією з переваг монотерапії високими дозами є те, що вона може ефективніше зменшити розмір матки, що подібно до ефекту агоністів ГнРГ, але з більшою кількістю гіпогонадних симптомів.
Дані клінічних випробувань показують, що пероральна комбінація антагоністів ГнРГ ефективна у зменшенні менорагії (зменшення на 50–75%), болю (зменшення на 40–50%) та симптомів, пов’язаних зі збільшенням матки, водночас дещо зменшуючи об’єм матки (приблизно на 10%) з меншою кількістю побічних ефектів (<20% учасниць відчували припливи, головний біль та нудоту). Ефективність пероральної комбінованої терапії антагоністами ГнРГ не залежала від ступеня міоматозу (розмір, кількість або розташування фібром), супутності аденоміозу або інших факторів, що обмежують хірургічне лікування. Пероральна комбінація антагоністів ГнРГ наразі схвалена на 24 місяці у Сполучених Штатах та для безстрокового використання в Європейському Союзі. Однак, не було показано, що ці препарати мають контрацептивний ефект, що обмежує тривале використання для багатьох людей. Клінічні випробування, що оцінюють контрацептивний ефект комбінованої терапії релуголіксом, тривають (реєстраційний номер NCT04756037 на ClinicalTrials.gov).
У багатьох країнах селективні модулятори рецепторів прогестерону є лікарським засобом. Однак побоювання щодо рідкісної, але серйозної токсичності для печінки обмежують прийняття та доступність таких препаратів. У Сполучених Штатах не було схвалено жодних селективних модуляторів рецепторів прогестерону для лікування фіброміоми матки.
Гістеректомія
Хоча гістеректомія історично вважалася радикальним методом лікування міоми матки, нові дані про результати відповідних альтернативних методів лікування свідчать про те, що вони можуть бути подібними до гістеректомії за багатьма параметрами протягом контрольованого періоду часу. Недоліки гістеректомії порівняно з іншими альтернативними методами лікування включають періопераційні ризики та сальпінгектомію (якщо вона є частиною процедури). До початку нового століття видалення обох яєчників разом з гістеректомією було поширеною процедурою, і великі когортні дослідження на початку 2000-х років показали, що видалення обох яєчників було пов'язане з підвищеним ризиком смерті, серцево-судинних захворювань, деменції та інших захворювань порівняно з гістеректомією та збереженням яєчників. Відтоді хірургічна частота сальпінгектомії знизилася, тоді як хірургічна частота гістеректомії – ні.
Численні дослідження показали, що навіть за умови збереження обох яєчників ризик серцево-судинних захворювань, тривоги, депресії та смерті після гістеректомії значно зростає. Пацієнтки віком ≤35 років на момент гістеректомії мають найбільший ризик. Серед цих пацієнток ризик ішемічної хвороби серця (після корекції на вплив факторів, що впливають на результат) та застійної серцевої недостатності був у 2,5 рази вищим у жінок, які перенесли гістеректомію, та в 4,6 рази вищим у жінок, які не перенесли гістеректомію, протягом медіанного періоду спостереження 22 роки. Жінки, які перенесли гістеректомію до 40 років і зберегли яєчники, мали на 8-29 відсотків більший ризик смерті, ніж жінки, які не перенесли гістеректомію. Однак пацієнтки, які перенесли гістеректомію, мали більше супутніх захворювань, таких як ожиріння, гіперліпідемія або хірургічне втручання в анамнезі, ніж жінки, які не перенесли гістеректомію, і оскільки ці дослідження були обсерваційними, причинно-наслідковий зв'язок не міг бути підтверджений. Хоча дослідження контролювали ці притаманні ризики, все ще можуть бути невиміряні впливаючі фактори. Ці ризики слід пояснити пацієнткам, які розглядають гістеректомію, оскільки багато пацієнток з фібромою матки мають менш інвазивні альтернативи.
Наразі не існує стратегій первинної чи вторинної профілактики фіброміом матки. Епідеміологічні дослідження виявили різноманітні фактори, пов'язані зі зниженням ризику розвитку фіброміом матки, зокрема: вживання більшої кількості фруктів та овочів і менше червоного м'яса; регулярні фізичні вправи; контроль ваги; нормальний рівень вітаміну D; успішні пологи живої дитини; використання пероральних контрацептивів; та препаратів прогестерону тривалої дії. Необхідні рандомізовані контрольовані дослідження, щоб визначити, чи може зміна цих факторів зменшити ризик. Нарешті, дослідження показує, що стрес і расизм можуть відігравати певну роль у несправедливості щодо здоров'я, яка існує, коли йдеться про фіброміоми матки.
Час публікації: 09 листопада 2024 р.