Близько 1,2% людей протягом життя діагностують рак щитоподібної залози. За останні 40 років, завдяки широкому використанню візуалізації та впровадженню тонкоголкової пункційної біопсії, рівень виявлення раку щитоподібної залози значно зріс, а захворюваність на рак щитоподібної залози зросла втричі. Лікування раку щитоподібної залози швидко прогресувало за останні 5-10 років, і низка нових протоколів отримала схвалення регуляторних органів.
Вплив іонізуючого випромінювання в дитинстві був найбільш тісно пов'язаний з папілярним раком щитоподібної залози (від 1,3 до 35,1 випадків/10 000 людино-років). Когортне дослідження, в якому було обстежено 13 127 дітей віком до 18 років, які проживали в Україні після аварії на Чорнобильській АЕС 1986 року, на наявність раку щитоподібної залози виявило загалом 45 випадків раку щитоподібної залози з надлишковим відносним ризиком раку щитоподібної залози 5,25/Гр. Також існує доза-відповідь між іонізуючим випромінюванням та раком щитоподібної залози. Чим молодший вік, у якому було отримано іонізуюче випромінювання, тим вищий ризик розвитку раку щитоподібної залози, пов'язаного з радіацією, і цей ризик зберігався майже 30 років після опромінення.
Більшість факторів ризику раку щитоподібної залози є незмінними: вік, стать, раса чи етнічна приналежність, а також сімейний анамнез раку щитоподібної залози є найважливішими предикторами ризику. Чим старший вік, тим вища захворюваність і нижчий рівень виживання. Рак щитоподібної залози втричі частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, і цей показник приблизно постійний у всьому світі. Генетична варіація в зародковій лінії 25% пацієнтів з медулярною карциномою щитоподібної залози пов'язана зі спадковими синдромами множинних ендокринних пухлин типу 2A та 2B. Від 3% до 9% пацієнтів з добре диференційованим раком щитоподібної залози мають спадковість.
Спостереження за понад 8 мільйонами жителів Данії показало, що нетоксичний вузловий зоб пов'язаний з підвищеним ризиком раку щитоподібної залози. У ретроспективному когортному дослідженні 843 пацієнтів, які перенесли операцію на щитоподібній залози з приводу одностороннього або двостороннього вузлового захворювання щитоподібної залози, зоба або аутоімунного захворювання щитоподібної залози, вищі рівні тиреотропіну (ТТГ) у сироватці крові до операції були пов'язані з раком щитоподібної залози: у 16% пацієнтів з рівнем ТТГ нижче 0,06 мМО/л розвинувся рак щитоподібної залози, тоді як у 52% пацієнтів з ТТГ ≥ 5 мМО/л розвинувся рак щитоподібної залози.
Люди з раком щитовидної залози часто не мають симптомів. Ретроспективне дослідження 1328 пацієнтів з раком щитовидної залози в 16 центрах у 4 країнах показало, що лише у 30% (183/613) були симптоми на момент постановки діагнозу. Пацієнти з пухлиною шиї, дисфагією, відчуттям стороннього тіла та хрипотою зазвичай мають більш важкий перебіг захворювання.
Рак щитовидної залози традиційно проявляється у вигляді пальпованого вузла щитовидної залози. Повідомляється, що частота раку щитовидної залози у вузлах, що пальпуються, становить близько 5% та 1% відповідно у жінок та чоловіків у регіонах світу з адекватним рівнем йоду. Наразі близько 30%-40% випадків раку щитовидної залози виявляються за допомогою пальпації. Інші поширені діагностичні підходи включають візуалізацію, не пов'язану з щитовидною залозою (наприклад, ультразвукове дослідження сонних артерій, візуалізація шиї, хребта та грудної клітки); пацієнтам з гіпертиреозом або гіпотиреозом, які не торкалися вузликів, проводиться ультразвукове дослідження щитовидної залози; пацієнтам з існуючими вузлами щитовидної залози повторно проводиться ультразвукове дослідження; під час післяопераційного патологічного обстеження було зроблено неочікуване відкриття прихованого раку щитовидної залози.
Ультразвукове дослідження є кращим методом обстеження пальпованих вузликів щитоподібної залози або інших візуалізаційних знахідок вузликів щитоподібної залози. Ультразвукове дослідження є надзвичайно чутливим у визначенні кількості та характеристик вузликів щитоподібної залози, а також ознак високого ризику, пов'язаних з ризиком злоякісності, таких як крайові нерівності, точковий сильний ехогенний фокус та екстратиреоїдна інвазія.
Наразі гіпердіагностика та лікування раку щитоподібної залози є проблемою, якій багато лікарів і пацієнтів приділяють особливу увагу, і клініцисти повинні намагатися уникати гіпердіагностики. Але такого балансу важко досягти, оскільки не всі пацієнти з запущеним метастатичним раком щитоподібної залози можуть намацати вузлики щитоподібної залози, і не всіх діагнозів раку щитоподібної залози низького ризику можна уникнути. Наприклад, епізодична мікрокарцинома щитоподібної залози, яка може ніколи не викликати симптомів або смерті, може бути діагностована гістологічно після операції з приводу доброякісного захворювання щитоподібної залози.
Мінімально інвазивні інтервенційні методи лікування, такі як радіочастотна абляція під контролем ультразвуку, мікрохвильова абляція та лазерна абляція, пропонують багатообіцяючу альтернативу хірургічному втручанню, коли лікування потребує раку щитоподібної залози низького ризику. Хоча механізми дії трьох методів абляції дещо відрізняються, вони в основному схожі з точки зору критеріїв відбору пухлини, реакції пухлини та післяопераційних ускладнень. Наразі більшість лікарів погоджуються, що ідеальною ознакою пухлини для мінімально інвазивного втручання є внутрішня папілярна карцинома щитоподібної залози діаметром < 10 мм та > 5 мм від термочутливих структур, таких як трахея, стравохід та поворотний гортанний нерв. Найпоширенішим ускладненням після лікування залишається випадкове теплове пошкодження поворотного гортанного нерва, що знаходиться поруч, що призводить до тимчасової хрипоти. Щоб мінімізувати пошкодження навколишніх структур, рекомендується залишатися на безпечній відстані від цільового ураження.
Низка досліджень показала, що малоінвазивне втручання в лікуванні папілярної мікрокарциноми щитоподібної залози має хорошу ефективність та безпеку. Хоча малоінвазивні втручання при папілярному раку щитоподібної залози низького ризику дали багатообіцяючі результати, більшість досліджень були ретроспективними та зосереджені на Китаї, Італії та Південній Кореї. Крім того, не було прямого порівняння між використанням малоінвазивних втручань та активним спостереженням. Тому термічна абляція під контролем ультразвуку підходить лише для пацієнтів з раком щитоподібної залози низького ризику, які не є кандидатами на хірургічне лікування або які віддають перевагу цьому варіанту лікування.
У майбутньому для пацієнтів з клінічно значущим раком щитоподібної залози мінімально інвазивна інтервенційна терапія може бути ще одним варіантом лікування з меншим ризиком ускладнень, ніж хірургічне втручання. З 2021 року методи термічної абляції використовуються для лікування пацієнтів з раком щитоподібної залози менше 38 мм (T1b~T2) з характеристиками високого ризику. Однак ці ретроспективні дослідження включали невелику когорту пацієнтів (від 12 до 172) та короткий період спостереження (в середньому від 19,8 до 25,0 місяців). Тому необхідні додаткові дослідження, щоб зрозуміти цінність термічної абляції в лікуванні пацієнтів з клінічно значущим раком щитоподібної залози.
Хірургічне втручання залишається основним методом лікування підозрюваної або цитологічно підтвердженої диференційованої карциноми щитоподібної залози. Існують суперечки щодо найбільш доцільного обсягу тиреоїдектомії (лобектомія та тотальна тиреоїдектомія). Пацієнти, які перенесли тотальну тиреоїдектомію, мають більший хірургічний ризик, ніж ті, хто переніс лобектомію. Ризики хірургічного втручання на щитоподібній залози включають пошкодження рецидивуючого гортанного нерва, гіпопаратиреоз, ускладнення рани та необхідність прийому гормонів щитоподібної залози. У минулому тотальна тиреоїдектомія була кращим методом лікування всіх диференційованих видів раку щитоподібної залози > 10 мм. Однак дослідження 2014 року, проведене Адамом та ін., показало, що не було статистично значущої різниці в виживаності та ризику рецидиву між пацієнтами, які перенесли лобектомію та тотальну тиреоїдектомію при папілярному раку щитоподібної залози розміром від 10 мм до 40 мм без клінічно високих ознак ризику.
Тому наразі лобектомія зазвичай є кращою для одностороннього добре диференційованого раку щитоподібної залози < 40 мм. Тотальна тиреоїдектомія зазвичай рекомендується для добре диференційованого раку щитоподібної залози розміром 40 мм або більше та двостороннього раку щитоподібної залози. Якщо пухлина поширилася на регіональні лімфатичні вузли, слід виконати дисекцію центральних та латеральних лімфатичних вузлів шиї. Тільки пацієнти з медулярним раком щитоподібної залози та деякими добре диференційованими раками щитоподібної залози великого об'єму, а також пацієнти із зовнішньою агресією щитоподібної залози потребують профілактичної дисекції центральних лімфатичних вузлів. Профілактичну дисекцію латеральних шийних лімфатичних вузлів можна розглянути для пацієнтів з медулярним раком щитоподібної залози. У пацієнтів з підозрою на спадкову медулярну карциному щитоподібної залози перед операцією слід оцінити рівні норадреналіну, кальцію та паратиреоїдного гормону (ПТГ) у плазмі крові, щоб виявити синдром MEN2A та уникнути пропуску феохромоцитоми та гіперпаратиреоїдизму.
Інтубація нервів в основному використовується для підключення до відповідного нервового монітора, що забезпечує непомітну прохідність дихальних шляхів та моніторинг інтраопераційної м'язової та нервової активності в гортані.
Ендотрахеальна трубка ЕМГ (натисніть тут)
Час публікації: 16 березня 2024 р.